第一百九十二章 试错（9月14日3K3更新）
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其实在孙立恩看来，诊断和考试还是有巨大差别的。至少在他眼中，用这套病例来考教几位新来的同事显得有些……难度不足。孙立恩会这么判断的原因也很简单——张教授会用这个病例来考教几位即将在综合诊断中心任职的医生，就意味着这个病人的疾病肯定属于“疑难杂症”中的一种。他的病情绝不是病历上所显示的这么简单，里面肯定还有料可挖。
这种方向性的提示，在临床诊断中往往是最重要的。状态栏就属于这种方向性的提示——一旦提示出的内容和患者的症状表现对不太上，孙立恩就能反应过来自己踩到雷了。虽然状态栏当然更加详细，而且对各项指标的灵敏度也更高一些，但从本质而言，状态栏就是一种临床意义巨大但除此之外也没啥大用的东西。
哦对，提示出患者的姓名能够非常有力的帮助孙立恩避免叫不出对方名字的尴尬。
几位医生互相交换了一下眼神，似乎都觉得有些意外。不过既然是张智甫教授给出的问题，那还是得做的。
“患者病史采集做的不错啊。”三人看到这份病历的时候，首先注意到的就是病史采集和病程描述，马永芳医生一边看着一边做出了评论。孙立恩写的病程都是照着“内科王者下笔如有神”的模式来的。逻辑通畅，条理清晰，最重要的是，他还尽量描写的比较偏向反映现实，而非加以判断。
这个习惯就比较难直接理解了……举个例子吧，同样是“运动后胸口不舒服，乏力”，其他医生可能会直接用“胸前区疼痛”一笔带过，而孙立恩则写的是“胸骨第三肋至第六肋部分感觉不适，再次活动肢体时感觉乏力，运动困难但可克服”。
在外人眼中，这也许是一个规培医生正在绞尽脑汁水字数的小伎俩。但孙立恩这么写，却已经体现出了他的工作习惯。
同样是胸口疼痛，这可能是心肌缺血导致的胸前区疼痛、急性心肌梗死、急性心包炎或者主动脉夹层，也可能是胃疼自发性气胸或者肺栓塞肺炎甚至肺癌。对于患者表现出的症状而言，病史采集时应当体现的是当时的患者情况，而不是接诊医生的第一判断和反应。
客观而准确的病程记录，不光能够方便验证医生的诊断，同时还可以方便考试——这倒是个孙立恩没想过的好处。
三位医生很快就完成了全部的病例阅读，并且互相对视了一眼，似乎有些意见想要交流。
“可以讨论，也可以查阅资料——查百度都行。”张教授坐在座位上，小心翼翼的喝了一口温水后笑着说道，“手段不限，只要你们别去问诊断中心的其他医生就行。”
这可就算是很宽泛的手段了。马永芳开始低头重新看起了检查结果，王国南和陈学荣两位医生则干脆拿出了手机开始搜索。而张智甫教授依旧坐在座位上，微笑着看着自己组里的三名年轻医生。只剩下陈天养一人还在座位上沉默着，他看着面前的单子问道，“患者现在情况稳定了？”
“这个等一下再回答。”张智甫教授打断了陈天养的提问，“你这有诱导他们的嫌疑啊。”
“我一个外科医生，搞不来这些东西。”陈天养很不在意的摇了摇头，“我就想知道，这人做没做搭桥？”
“一会告诉你。”不回答在某种情况下也可以视为答桉的一种。张教授很明显没有这种斗争经验，他到现在都没有意识到陈天养在给三个年轻的医生帮忙要提示。
陈天养朝着孙立恩递过来一个很有深意的眼神，然后一脸坏笑的沉默了下去。
虽然有陈天养的助攻，但要在这种情况下做出诊断仍然是非常艰巨的工作——张智甫教授所提供的资料里，并没有孙立恩追问出的最关键信息。
“患者有家族史么，有没有得过川崎病？”陈学荣首先开始提问，作为心内科医生，他见过很多这样的患者。以他的经验，这种血脂正常但存在冠状动脉狭窄的患者他也不是没见过。最常见的就是川崎病患者。作为一种呈现自限性病程的疾病，少部分川崎症患者可能有冠状动脉病变等后遗症。这是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉狭窄病变的主要原因之一。
川崎病的病因目前仍然不明，但如果曾经在儿童时期确诊为川崎病，那么现在王戈出现了冠状动脉狭窄就是完全可以理解和解释的了。
除了川崎病以外，家族遗传史也是导致冠状动脉病变的高危因素。对心内科而言，一个血脂正常的患者出现且仅出现冠状动脉狭窄，那自然首先应该考虑的是这两个相对常见的因素。
患者本身并没有表现出免疫系统方面的症状，或者说并没有这种可疑之处。所以，陈学荣首先询问的就是两种最常见的情况。
“患者没有提供家族史，以前也没有罹患过川崎病。”在得到了张教授的同意后，孙立恩回答道。
“我没啥想法了……这也不像是自身免疫系统疾病。”陈学荣叹了口气，扭头对一旁的王国南道，“南哥，你有什么想法么？”
“为什么不能是自身免疫系统疾病？”王国南的回答是反问，“这个患者年纪不大，血脂正常，但却出现了三支病变——这种情况不是正好符合自身免疫系统疾病引起的血管病变特征么？”
“可是他没有其他症状啊。”陈学荣对自己的诊断非常有信心，他据理力争道，“以心血管症状为首发的自身免疫系统疾病……这太罕见了。”
“他还有蛋白尿和肾功能异常，你没看后面的检查？”王国南继续反问道，“如果是自身免疫系统疾病，肾功能异常为首发症状就很好理解了吧？”
“他在出现肾功能异常之前，先做过造影。而且因为有冠状动脉狭窄，所以给他的补液量一直不太够。这很有可能是造影剂肾病，而不是什么免疫系统疾病……”陈学荣和自己的同事争论了起来，“我倒要问问你，你凭什么认定他的肾功能异常是免疫系统疾病的症状而非造影剂肾病？”
两个人争论的声音越来越大，这时，一直保持沉默的马永芳医生忽然道，“不是造影剂肾病。”
看得出来，在这个临时结成的小组里，马永芳医生的说话分量比王国南和陈学荣更重——她一说话，两人马上就停下了争论，然后转头看向了马医生。
“第一次尿常规是在结束造影之后四十分钟进行的。”她拿起了手里的报告道，“造影剂肾病不会这么快。他的肾功能异常是症状表现，不是医疗手段的结果——至少当时的肾功能异常不是。”
有了马永芳的判断非常准确，王国南和陈学荣很快也点了点头，同意了马永芳的判断。
而张智甫教授则轻轻叹了口气，他一直在桌子下面看着自己的手表，很明显，他对自己组里三名医生的表现并不是很满意。
在已经明确知道“这个患者有问题”的情况下，他们仍然用了超过四十分钟讨论病情，而且目前也只是把范围缩小到了“患者很可能有自身免疫系统疾病”上而已。虽然和其他医生比起来，他们的效率已经很高了。但是……这和孙立恩的表现还是有很大差距。
孙立恩在接诊一名“普通”胸痛病人的时候，只花了不到十五分钟就判定了王戈有免疫系统疾病，并且开出了相关检查以明确自己的诊断。这个时间是有检查单证明的。
“你们讨论出结果了么？”张智甫教授又耐心的等了五分钟，然后打断了激烈的小组讨论，“现在还有患者等待治疗呢，你们的诊断结果是什么？”
“怀疑自身免疫系统疾病。”王国南答道，“我们怀疑是系统性红斑狼疮，韦格纳肉芽肿病或者淋巴瘤样肉芽肿病。”
张智甫教授收起了“温柔且和善”的笑容，然后继续问道，“既然已经缩小到三种疾病了，为什么还要继续讨论？”
“因为我们还没办法确定……”陈学荣正在解释，张智甫教授却突然拍起了桌子。
“这是一个有三支病变冠状动脉狭窄的病人，他就躺在病床上，随时有可能发生心梗！你们花了四十五分钟讨论出了三种可能的自身免疫系统疾病，为什么不马上提出检查以明确诊断？还有什么继续讨论下去的意义？”他朝着自己的组员怒道，“现在提供的诊断和病程记录里，哪一个项目有可能进一步缩小诊断范围？”
陈学荣被张教授的怒吼镇住了，他下意识的解释道，“会诊讨论肯定要花时间……这才四十多分钟……”
“孙医生诊断的时候只用了十五分钟！”张智甫教授看上去真的生气了，“我早就跟你们强调过，第四中心医院是大急诊中心，来这里问诊的患者大部分都是急症——诊断不光要准，而且还要快！”
三个人都不吭声了，当然，他们内心要是能服气倒也是个奇迹——要在四十分钟判断出患者可能罹患有自身免疫系统疾病就不算容易，而把怀疑名单缩小到三种就更为难得。毕竟这三位都不是风湿免疫科出身，和这个领域最为接近的，也就是马永芳医生了。
“把你们的那种傲气都收一收，好好看看人家是怎么干的！”张智甫教授把完整的检查报告和病例扔到了桌上，“记清楚了，你们现在是在大急诊中心里上一线临床，不是在同德医学院附属医院里搞跨部门会诊的！没有人会盯着你们的诊断，等着看你们的笑话——只有马上要死的病人等着你们来救命！诊断不需要做到百分百正确，但一定要平衡好治疗和正确率——那么多检查手段，就是为了帮你们试错用的！”
其实在孙立恩看来，诊断和考试还是有巨大差别的。至少在他眼中，用这套病例来考教几位新来的同事显得有些……难度不足。孙立恩会这么判断的原因也很简单——张教授会用这个病例来考教几位即将在综合诊断中心任职的医生，就意味着这个病人的疾病肯定属于“疑难杂症”中的一种。他的病情绝不是病历上所显示的这么简单，里面肯定还有料可挖。
这种方向性的提示，在临床诊断中往往是最重要的。状态栏就属于这种方向性的提示——一旦提示出的内容和患者的症状表现对不太上，孙立恩就能反应过来自己踩到雷了。虽然状态栏当然更加详细，而且对各项指标的灵敏度也更高一些，但从本质而言，状态栏就是一种临床意义巨大但除此之外也没啥大用的东西。
哦对，提示出患者的姓名能够非常有力的帮助孙立恩避免叫不出对方名字的尴尬。
几位医生互相交换了一下眼神，似乎都觉得有些意外。不过既然是张智甫教授给出的问题，那还是得做的。
“患者病史采集做的不错啊。”三人看到这份病历的时候，首先注意到的就是病史采集和病程描述，马永芳医生一边看着一边做出了评论。孙立恩写的病程都是照着“内科王者下笔如有神”的模式来的。逻辑通畅，条理清晰，最重要的是，他还尽量描写的比较偏向反映现实，而非加以判断。
这个习惯就比较难直接理解了……举个例子吧，同样是“运动后胸口不舒服，乏力”，其他医生可能会直接用“胸前区疼痛”一笔带过，而孙立恩则写的是“胸骨第三肋至第六肋部分感觉不适，再次活动肢体时感觉乏力，运动困难但可克服”。
在外人眼中，这也许是一个规培医生正在绞尽脑汁水字数的小伎俩。但孙立恩这么写，却已经体现出了他的工作习惯。
同样是胸口疼痛，这可能是心肌缺血导致的胸前区疼痛、急性心肌梗死、急性心包炎或者主动脉夹层，也可能是胃疼自发性气胸或者肺栓塞肺炎甚至肺癌。对于患者表现出的症状而言，病史采集时应当体现的是当时的患者情况，而不是接诊医生的第一判断和反应。
客观而准确的病程记录，不光能够方便验证医生的诊断，同时还可以方便考试——这倒是个孙立恩没想过的好处。
三位医生很快就完成了全部的病例阅读，并且互相对视了一眼，似乎有些意见想要交流。
“可以讨论，也可以查阅资料——查百度都行。”张教授坐在座位上，小心翼翼的喝了一口温水后笑着说道，“手段不限，只要你们别去问诊断中心的其他医生就行。”
这可就算是很宽泛的手段了。马永芳开始低头重新看起了检查结果，王国南和陈学荣两位医生则干脆拿出了手机开始搜索。而张智甫教授依旧坐在座位上，微笑着看着自己组里的三名年轻医生。只剩下陈天养一人还在座位上沉默着，他看着面前的单子问道，“患者现在情况稳定了？”
“这个等一下再回答。”张智甫教授打断了陈天养的提问，“你这有诱导他们的嫌疑啊。”
“我一个外科医生，搞不来这些东西。”陈天养很不在意的摇了摇头，“我就想知道，这人做没做搭桥？”
“一会告诉你。”不回答在某种情况下也可以视为答桉的一种。张教授很明显没有这种斗争经验，他到现在都没有意识到陈天养在给三个年轻的医生帮忙要提示。
陈天养朝着孙立恩递过来一个很有深意的眼神，然后一脸坏笑的沉默了下去。
虽然有陈天养的助攻，但要在这种情况下做出诊断仍然是非常艰巨的工作——张智甫教授所提供的资料里，并没有孙立恩追问出的最关键信息。
“患者有家族史么，有没有得过川崎病？”陈学荣首先开始提问，作为心内科医生，他见过很多这样的患者。以他的经验，这种血脂正常但存在冠状动脉狭窄的患者他也不是没见过。最常见的就是川崎病患者。作为一种呈现自限性病程的疾病，少部分川崎症患者可能有冠状动脉病变等后遗症。这是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉狭窄病变的主要原因之一。
川崎病的病因目前仍然不明，但如果曾经在儿童时期确诊为川崎病，那么现在王戈出现了冠状动脉狭窄就是完全可以理解和解释的了。
除了川崎病以外，家族遗传史也是导致冠状动脉病变的高危因素。对心内科而言，一个血脂正常的患者出现且仅出现冠状动脉狭窄，那自然首先应该考虑的是这两个相对常见的因素。
患者本身并没有表现出免疫系统方面的症状，或者说并没有这种可疑之处。所以，陈学荣首先询问的就是两种最常见的情况。
“患者没有提供家族史，以前也没有罹患过川崎病。”在得到了张教授的同意后，孙立恩回答道。
“我没啥想法了……这也不像是自身免疫系统疾病。”陈学荣叹了口气，扭头对一旁的王国南道，“南哥，你有什么想法么？”
“为什么不能是自身免疫系统疾病？”王国南的回答是反问，“这个患者年纪不大，血脂正常，但却出现了三支病变——这种情况不是正好符合自身免疫系统疾病引起的血管病变特征么？”
“可是他没有其他症状啊。”陈学荣对自己的诊断非常有信心，他据理力争道，“以心血管症状为首发的自身免疫系统疾病……这太罕见了。”
“他还有蛋白尿和肾功能异常，你没看后面的检查？”王国南继续反问道，“如果是自身免疫系统疾病，肾功能异常为首发症状就很好理解了吧？”
“他在出现肾功能异常之前，先做过造影。而且因为有冠状动脉狭窄，所以给他的补液量一直不太够。这很有可能是造影剂肾病，而不是什么免疫系统疾病……”陈学荣和自己的同事争论了起来，“我倒要问问你，你凭什么认定他的肾功能异常是免疫系统疾病的症状而非造影剂肾病？”
两个人争论的声音越来越大，这时，一直保持沉默的马永芳医生忽然道，“不是造影剂肾病。”
看得出来，在这个临时结成的小组里，马永芳医生的说话分量比王国南和陈学荣更重——她一说话，两人马上就停下了争论，然后转头看向了马医生。
“第一次尿常规是在结束造影之后四十分钟进行的。”她拿起了手里的报告道，“造影剂肾病不会这么快。他的肾功能异常是症状表现，不是医疗手段的结果——至少当时的肾功能异常不是。”
有了马永芳的判断非常准确，王国南和陈学荣很快也点了点头，同意了马永芳的判断。
而张智甫教授则轻轻叹了口气，他一直在桌子下面看着自己的手表，很明显，他对自己组里三名医生的表现并不是很满意。
在已经明确知道“这个患者有问题”的情况下，他们仍然用了超过四十分钟讨论病情，而且目前也只是把范围缩小到了“患者很可能有自身免疫系统疾病”上而已。虽然和其他医生比起来，他们的效率已经很高了。但是……这和孙立恩的表现还是有很大差距。
孙立恩在接诊一名“普通”胸痛病人的时候，只花了不到十五分钟就判定了王戈有免疫系统疾病，并且开出了相关检查以明确自己的诊断。这个时间是有检查单证明的。
“你们讨论出结果了么？”张智甫教授又耐心的等了五分钟，然后打断了激烈的小组讨论，“现在还有患者等待治疗呢，你们的诊断结果是什么？”
“怀疑自身免疫系统疾病。”王国南答道，“我们怀疑是系统性红斑狼疮，韦格纳肉芽肿病或者淋巴瘤样肉芽肿病。”
张智甫教授收起了“温柔且和善”的笑容，然后继续问道，“既然已经缩小到三种疾病了，为什么还要继续讨论？”
“因为我们还没办法确定……”陈学荣正在解释，张智甫教授却突然拍起了桌子。
“这是一个有三支病变冠状动脉狭窄的病人，他就躺在病床上，随时有可能发生心梗！你们花了四十五分钟讨论出了三种可能的自身免疫系统疾病，为什么不马上提出检查以明确诊断？还有什么继续讨论下去的意义？”他朝着自己的组员怒道，“现在提供的诊断和病程记录里，哪一个项目有可能进一步缩小诊断范围？”
陈学荣被张教授的怒吼镇住了，他下意识的解释道，“会诊讨论肯定要花时间……这才四十多分钟……”
“孙医生诊断的时候只用了十五分钟！”张智甫教授看上去真的生气了，“我早就跟你们强调过，第四中心医院是大急诊中心，来这里问诊的患者大部分都是急症——诊断不光要准，而且还要快！”
三个人都不吭声了，当然，他们内心要是能服气倒也是个奇迹——要在四十分钟判断出患者可能罹患有自身免疫系统疾病就不算容易，而把怀疑名单缩小到三种就更为难得。毕竟这三位都不是风湿免疫科出身，和这个领域最为接近的，也就是马永芳医生了。
“把你们的那种傲气都收一收，好好看看人家是怎么干的！”张智甫教授把完整的检查报告和病例扔到了桌上，“记清楚了，你们现在是在大急诊中心里上一线临床，不是在同德医学院附属医院里搞跨部门会诊的！没有人会盯着你们的诊断，等着看你们的笑话——只有马上要死的病人等着你们来救命！诊断不需要做到百分百正确，但一定要平衡好治疗和正确率——那么多检查手段，就是为了帮你们试错用的！”